PCR検査予約フォーム｜誠友クリニック

来院日時

必須検査日

※中国渡航1回目ご希望の場合は2日前ご希望時間にご予約ください。

※中国渡航２回目ご希望の場合は必ず24時間以内のお時間でご予約ください。

※上記以外の検査日をご希望の場合はクリニックまでご連絡ください。

必須検査予約時間

※中国渡航2回目検査（24時間以内）をご希望の場合必ず中国大使館が定められた採取時間以降に検査を予約してください。

例：出発時間が6月6日09:15の場合、6月5日09:15以降に2回目PCR検査の時間をご予約ください。

※上記以外の時間をご希望の場合はクリニックまでご連絡ください。

当日検査結果オプション（当日中に検査結果をお知らせ）いるいらない

※午前中までの検査で当日結果報告・証明書当日発行可能。

※追加費用なし（無料）

※午後検査で当日結果ご希望の場合は別途＋3,300(税込)頂戴致します。

お申込者情報

必須お名前/名字/Name

必須性別/Gender 男女

必須生年月日/ Birthday

必須メールアドレス/邮箱/Email address

必須メールアドレス（確認）/Email(confirmation)

必須電話番号/Phone number

渡航先（国名）/Destination

海外へ渡航を目的に、P C R検査の陰性証明書をお求めの方は、渡航先をご記入ください

渡航先への出発日/Flight schedule

その他（特記事項）/ Other Inquiries

事前にお伝えておきたい事項やご希望、ご不明点などがございましたら、ご記入ください

事前登録済みの法人のお客様へ

予約時の同意 (Consent Form)

必須過去1カ月以内に新型コロナウイルス（COVID-19）感染者の方と濃厚接触してません。濃厚接触者に判定されてません。I have not been diagnosed as COVID-19 patient in the past 1 month.

必須 2週間以内の発熱・咳・息切れ・味覚障害など新型コロナウイルスが疑われる症状はありません。I do not have any symptoms ralative to the COVID-19 such as fever,coughing,or dirriculty in breathing within the last 2 weeks.

必須予約時から来院時までに上記に該当する場合は、PCR検査を受けれないことを了承して予約します。 I fully understand the terms above and will follow the rules of the Helene PCR test center while making the PCR test appointment through this website.（有症状や濃厚接触は当院の発熱外来をご予約してください）

必須検査結果が陽性の場合、当院が陽性者の個人情報を保健所に届け出ることに同意して予約します。 I agree Helene PCR test center to provide my information to the Japan Ministry of Health, Labour and Welfare (MHLW) if the PCR test result is POSITIVE today.

診療時間	月	火	水	木	金	土	日	祝
9:00~12:00	〇	△	〇	〇	〇	△	9～14	△
14:00~18:00	〇	～17:30	〇	〇	〇	～17:00	-	△

受診されるメニューをお選びください

検査を受けられる人数をご選択ください

来院日時

お申込者情報

予約時の同意 (Consent Form)

保険医療機関・PCR検査指定医療機関

（中国大使館指定医療機関・ハワイ州推薦医療機関）

	海外渡航PCR検査（唾液）	22,000円(税込)
	陰性証明書（標準様式）

	海外渡航PCR検査（鼻咽頭）	24,000円(税込)
	陰性証明書（標準様式）

	中国渡航PCR検査（鼻咽頭）	28,000円(税込)
	陰性証明書（中国大使館指定）

	ハワイ州渡航PCR検査（鼻咽頭）	24,500円(税込)
	陰性証明書（ハワイ州指定）

	超迅速PCR検査（鼻腔・鼻咽頭）	19,800円(税込)
	NEAR法（最短結果報告15分）

	超迅速PCR検査（鼻腔・鼻咽頭）	25,300円(税込)
	NEAR法　陰性証明書付き（最短30分で発行）

	抗原定性検査（鼻腔・鼻咽頭）	8,800円(税込)
	証明書なし

	中和抗体検査	6,500円(税込)
	ワクチン接種等による体内の抗体量を調べる検査（報告書のみ）

	PCR検査（唾液）	16,500円(税込)
	証明書なし

	抗体定性検査	3,300円(税込)
	証明書なし